Intakeforumlier Fitness

Vul alle verplichte velden in om de intake te kunnen versturen.

Door jou ingevulde informatie wordt uitsluitend gebruikt om een passend trainingsschema op te stellen. De gegevens vermeld in dit formulier zijn vertrouwelijk en worden niet zonder jouw toestemming aan derden ter inzage gegeven.

Voornaam*

Vul je voornaam in

Achternaam*

Vul je achternaam in

Adres*

Vul je adres in

Postcode*

Vul je postcode in

Woonplaats*

Vul je woonplaats in

Telefoon*

Vul je telefoonnummer in

E-mail*

Vul een geldig e-mailadres in

Ben je zwanger?*

Geef aan of en zo ja, hoe lang je (ongeveer) zwanger bent.

Ben je minder dan 3 maanden geleden zwanger geweest*

nee ja

Geef aan of je minder dan 3 maanden geleden zwanger bent geweest

Heb je nu klachten over je gezondheid*

janee

Heb je op dit moment klachten?

Welke?*

Geef aan waar je last van hebt

Ben je onder behandeling of controle van:*

Geef aan bij wie je onder behandeling bent.

Namelijk*

Geef aan bij wie je onder behandeling bent

Gebruik je medicijnen*

janee

Geef aan of je medicijnen gebruikt

Namelijk*

Geef aan welke medicijnen je gebruikt

Heb je ooit een operatie ondergaan die van belang kan zijn voor de training*

janee

Geef aan of je ooit een operatie hebt ondergaan die van belang kan zijn.

Welke*

Geef aan wat voor operatie(s)

Rookt u*

ja, veelja, matigja, weinignee

Geef aan of en hoeveel je rookt

Ben je tevreden over je gewicht?*

JaNee

Geef aan of je tevreden bent over je gewicht

Streefgewicht*

Geef aan wat je streefgewicht is

Volg je een dieet*

JaNee

Geef aan of je een dieet volgt

Heb je nu of in het verleden last (gehad) van:

Heb je regelmatig last van je*

nietsnekrugandere gewrichten...

Geef aan waar je regelmatig last van hebt

Namelijk*

Geef aan van welke gewrichten je regelmatig last hebt

Wat is je motivatie om voor Fysiofit te kiezen?*

Geef 1 of meer redenen waarom je voor Fysiofit kiest

Namelijk...*

Geef aan wat je motivatie is

Wat is je trainingsdoel op korte termijn (< 3 maanden) en lange termijn (> 3 maanden)*

Geef aan wat je korte- en lange termijn trainingsdoelen zijn.

Hoe ben je in aanraking gekomen met Fysiofit de Liemers?*

Geef aan hoe je in aanraking gekomen bent met Fysiofit de Liemers

Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens voor het verwerken van mijn aanmelding en zoals omschreven in de privacyverklaring.

U moet aangeven dat u akkoord bent met de verwerking van uw gegevens om de opzegging te verzenden.

Invalid Input

Intake Fitness

Maak een afspraak